浙大醫學院附屬醫院手術及高風險有創操作分級與分類管理辦法

　　為了確保手術及高風險有創操作安全和質量，規范各級醫院、科室、醫師的手術及有創操作管理，根據《中華人民共和國執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、衛生部《醫院管理評價指南(試行)》和《浙江省、杭州市基本醫療制度》，結合醫院有關管理要求，并參照有關資料，制定本辦法。

　　1、手術及有創操作分級

　　手術及有創操作系指各類開放性手術、腔鏡手術及介入治療(以下統稱手術)。依據其技術難度、復雜性和風險度，將分為四級：

　　(一)、四級手術：技術難度大、手術過程復雜、風險度大的手術。

　　(二)、三級手術：技術難度較大、手術過程較復雜、風險度較大的各種手術。

　　(三)、二級手術：技術難度一般、手術過程不復雜、風險度中等的各種手術。

　　(四)、一級手術：技術難度較低、手術過程簡單、風險度較小的各種手術。

　　2、手術醫師分級

　　依據其衛生技術資格、受聘技術職務及從事相應技術崗位工作的年限等，規定手術醫師的分級。

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　　1) 住院醫師：從事住院醫師崗位3年以內。

　　2) 高年資歷住院醫師：從事住院醫師崗位工作3年以上。

　?、浦髦吾t師

　　1) 主治醫師：從事主治醫師崗位3年以內。

　　2) 高年資歷主治醫師：從事主治醫師崗位工作3年以上。

　?、歉敝魅吾t師

　　1) 副主任醫師：從事副主任醫師崗位工作3年以內。

　　2) 高年資副主任醫師：從事副主任醫師工作3年以上者。

　?、戎魅吾t師

　　1) 主任醫師：從事主任醫師工作3年以內。

　　2) 資深主任醫師：從事主任醫師工作3年以上。

　　3、各級醫師手術權限

　　1) 住院醫師：在上級醫師指導下，可主持一級手術。

　　2) 高年資住院醫師：在熟練掌握一級手術的基礎上，在上級醫師臨場指導下可逐步開展二級手術。

　　3) 主治醫師：可主持二級手術。

　　4) 高年資主治醫師：可主持三級手術。

　　5) 副主任醫師：可主持三級手術，在上級醫師臨場指導下，逐步開展四級手術。

　　6) 高年資副主任醫師：可主持四級手術，在上級醫師臨場指導下或根據實際情況可主持新技術、新項目手術及科研項目手術。

　　7) 主任醫師：可主持四級手術及一般新技術、新項目手術。

　　8) 資深主任醫師：主持四級手術，經主管部門批準主持高風險科研項目手術。

　　9) 對資格準入技術，除必須符合上述規定外，手術主持人還必須是已獲得相應專項手術的準入資格者。

　　10) 新聘任各級醫師開展手術前應有高一級的醫師帶教考核一定例數的手術，或由醫學會專業委員會進行考核認定。

　　11) 任何級別手術醫師的手術權限均不可超出所規定的手術權限。

　　4、手術權限

　　1) 在設備及技術條件允許情況下，可施行所有級別手術。

　　2) 單列有施行資格準入手術規定的，必須已獲得相應類別手術的資格準入授權，如器官移植等。

　　5、手術審批權限

　　手術審批權限是指對擬施行的不同級別手術及不同情況、不同類別手術的審批權限。

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　　1) 四級手術：科主任審批。

　　2) 三級手術：科主任審批。

　　3) 二級手術：副主任醫師以上審批。

　　4) 一級手術：主治醫師以上審批。

　?、瀑Y格準入技術

　　資格準入技術是指按市級或市級以上衛生行政主管部門的規定，需要專項手術資格認證或授權的手術。由市級或市級以上衛生行政主管部門或其認可的專業學術機構向醫院以及手術醫師頌發專項手術資格準入證書或授權證明。已取得相應類別手術資格準入的手術醫師才具有支持資格準入手術的權限。該類手術申請需科主任審核簽字，必要時報醫務科和分管院長審批。

　?、歉叨蕊L險手術

　　高度風險手術是指手術科室科主任認定的存在高度風險的任何級別的手術。須經科內討論，科主任簽字同意后報醫務科或業務副院長審批。

　?、燃痹\手術

　　預期手術的級別在值班醫生權限級別內時，可通知并施行手術。若屬高風險手術或預期手術超出自己手術權限級別時，應緊急報責任規定的上級醫師審批，需要時再逐級上報。原則上應由具備實施手術的相應級別的醫師主持手術。但在需緊急搶救生命的情況下，可以根據具體情況主持搶救手術。急診手術中如發現需施行的手術超出自己手術權限時，應立即口頭上報請示，情況允許即請上級醫生參與手術。

　?、尚录夹g、新項目、科研手術

　　1) 一般新技術、新項目手術及重大手術、致殘手術報醫務科或業務副院長審批。

　　2) 高風險的新技術、新項目、科研手術由醫院上報衛生廳審批。

　　手術分級標準(略)

篇2：醫院手術高風險有創操作分級管理規范

　　醫院手術及高風險有創操作分級管理規范

　　一、手術及有創操作分級

　　手術及有創操作系指各類開放性手術、腔鏡手術及介入治療（以下統稱手術）。依據其技術難度、復雜性和風險度，分類如下：

　?。ㄒ唬㊣類手術：技術難度較低、手術過程簡單、風險度較小的各種手術。

　?。ǘ㊣I類手術：技術難度一般、手術過程不復雜、風險度中等的各種手術。

　?。ㄈ㊣II類手術：技術難度較大、手術過程較復雜、風險度較大的各種手術。

　?。ㄋ模㊣V類手術：技術難度大、手術過程復雜、風險度大的手術。

　?。ㄎ澹㊣V類以上手術：包括特類手術、科研項目及新開展的重大手術。

　　二、手術醫師分級

　　依據其衛生技術資格、受聘技術職務及從事相應技術崗位工作的年限等，規定手術醫師的分級。

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　　1、低年資住院醫師：從事住院醫師崗位3年以內。

　　2、高年資住院醫師：從事住院醫師崗位3年以上；具有碩士或博士學位的住院醫師輪轉期之后。

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　　1、低年資主治醫師：從事主治醫師崗位3年以內。

　　2、高年資主治醫師：從事主治醫師崗位3年以上。

　?。ㄈ└敝魅吾t師

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　　三、各級醫師手術權限

　?。ㄒ唬┑湍曩Y住院醫師：在上級醫師指導下，逐步掌握和主持I類手術。

　?。ǘ└吣曩Y住院醫師：主持I類手術，在上級醫師指導下逐步掌握和主持II類手術。

　?。ㄈ┑湍曩Y主治醫師：主持II類手術，在上級醫師指導下逐步掌握和主持III類手術。

　?。ㄋ模└吣曩Y主治醫師：主持III類手術，在上級醫師臨場指導下可主持IV類手術。

　?。ㄎ澹└敝魅吾t師：主持III類手術，在上級醫師指導下主持IV類手術。

　?。┲魅吾t師：主持IV類、特類手術、科研項目及新開展的重大手術。

　?。ㄆ撸┤魏渭墑e醫師的手術權限均不可超出本院的手術權限。

　?。ò耍└骷夅t師在特殊情況下要求超越權限開展手術，必須事先遞交書面申請，經醫療業務科及分管院長批準后方可實施。

　　四、手術審批權限

　　手術審批權限是指對病人擬施的手術及參加手術的主要人員的批準權限。

　　(一)常規手術

　　1、I類手術：醫療小組長在“手術知情同意書”和“手術通知單”上簽字審批。

　　2、II類手術：醫療小組長在“手術知情同意書” 和“手術通知單”上簽字審批。

　　3、III類手術：科主任在“手術知情同意書” 和“手術通知單”上簽字審批。

　　4、IV類手術：填寫“手術知情同意書”(復寫備份) 和“手術通知單”，科主任簽署意見后報醫療業務科審批、備案。

　?。ǘ┘痹\手術

　　預期手術的級別在值班醫生權限內時，可施行手術。預期手術級別超出值班醫生手術權限時，應立即向上級醫師請示，需要時再逐級上報，原則上應由具備相應手術權限的醫師主持手術。急診手術中如發現需施行的手術超出自己手術權限時，應立即向上級醫師請示，原則上應由具備相應手術權限的醫師接替主持手術。

　?。ㄈ┲卮笠呻y手術

　　下列手術必須填寫“重大疑難手術審批報告”，由科主任簽署意見，報醫療業務科審核并備案，分管院長批準后方可開展。非行政上班時間可由總值班批準，并報醫務科備案。

　　1、特類手術、本院新開展的重大手術或科研項目。

　　2、破壞性手術(如截肢、重要器官切除及致殘性手術)。

　　3、病人情況差或手術風險大，術中與術后極可能有生命危險的病例。

　　4、特殊人群（如外籍人士、有重要社會影響的人士等）的手術。

　　5、臨床科主任認為責任巨大，風險極高的其他手術。

　　五、其他注意事項

　?。ㄒ唬㊣V類手術，填寫“手術知情同意書”須一式兩份，一份存病歷，一份存醫療業務科備案。

　?。ǘ?屬重大疑難手術的病例，必須先組織科內術前討論（急診手術除外），然后填寫“重大疑難手術審批報告”，須一式兩份， 由科主任簽署意見，報醫療業務科審核并備案，分管院長批準后方可開展手術。

　?。ㄈ┍疽幏队舍t療業務科負責解釋。凡不認真執行本規范的，每次扣相關科室200至1000元，發生醫療糾紛、醫療差錯、醫療事故的，進一步追究責任。

篇3：市人民醫院手術有創操作分級分類管理制度

　　市人民醫院手術及有創操作分級與分類管理制度

　　為了確保手術及有創操作安全和質量，加強我院各級醫師的手術及有創操作管理，根據《醫療機構管理條例》、《中華人民共和國執業醫師法》，參照有關資料，制定本規范。

　　一、手術及有創操作分級

　　手術及有創操作指各種開放性手術、腔鏡手術及介入治療（以下統稱手術）。依據其技術難度、復雜性和風險度，將手術分為四級：

　　(一)四級手術：技術難度大、手術過程復雜、風險度大的各種手術。

　　(二)三級手術：技術難度較大、手術過程較復雜、風險度較大的各種手術。

　　(三)二級手術：技術難度一般、手術過程不復雜、風險度中等的各種手術。

　　(四)一級手術：技術難度較低、手術過程簡單、風險度較小的各種手術。

　　二、手術醫師分級

　　依據其衛生技術資格、受聘技術職務及從事相應技術崗位工作的年限等，規定手術醫師的分級。所有手術醫師均應依法取得執業醫師資格。

　　(一)住院醫師

　　1、低年資住院醫師：從事住院醫師崗位工作3年以內，或獲得碩士學位、曾從事住院醫師崗位工作2年以內者。

　　2、高年資住院醫師：從事住院醫師崗位工作3年以上，或獲得碩士學位、取得執業醫師資格、并曾從事住院醫師崗位工作2年以上者。

　　(二)主治醫師

　　1、低年資主治醫師：從事主治醫師崗位工作3年以內，或獲得臨床博士學位、從事主治醫師崗位工作2年以內者。

　　2、高年資主治醫師：從事主治醫師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學位、從事主治醫師崗位工作2年以上者。

　　(三)副主任醫師：

　　1、低年資副主任醫師：從事副主任醫師崗位工作3年以內，或有博士后學歷、從事副主任醫師崗位工作2年以上者。

　　2、高年資副主任醫師：從事副主任醫師崗位工作3年以上者。

　　(四)主任醫師:受聘主任醫師崗位工作者。

　　三、各級醫師手術權限

　　(一)低年資住院醫師：在上級醫師指導下，可主持一級手術。

　　(二)高年資住院醫師：在熟練掌握一級手術的基礎上，在上級醫師臨場指導下可逐步開展二級手術。

　　(三)低年資主治醫師：可主持二級手術，在上級醫師臨場指導下，逐步開展三級手術。

　　(四)高年資主治醫師：可主持三級手術。

　　(五)低年資副主任醫師：可主持三級手術，在上級醫師臨場指導下，逐步開展四級手術。

　　(六)高年資副主任醫師：可主持四級手術，在上級醫師臨場指導下或根據實際情況可主持新技術、新項目手術及科研項目手術。

　　(七)主任醫師：可主持四級手術以及一般新技術、新項目手術或經主管部門批準的高風險科研項目手術。

　　(八)對資格準入手術，除必須符合上述規定外，手術主持人還必須是已獲得相應專項手術的準入資格者。

　　(九)任何級別手術醫師的手術權限均不可超出所受聘醫院的手術權限。

　　四、醫療機構手術權限

　　三級醫院：在設備及技術條件允許、符合上述規定的情況下，可施行所有級別手術。三級甲等醫院可申請開展各種其他類型的手術。

　　五、手術審批權限

　　手術審批權限是指對擬施行的不同級別手術以及不同情況、不同類別手術的審批權限。

　　(一)常規手術

　　1、四級手術：科主任審批，由高年資副主任醫師以上醫師報批手術通知單。

　　2、三級手術：科主任審批，由副主任醫師以上醫師報批手術通知單。

　　3、二級手術：科主任審批，高年資主治醫師以上人員報批手術通知單。

　　4、一級手術：主管的主治醫師以上醫師審批，并可簽發手術通知單。

　?。ǘ┵Y格準入手術

　　資格準入手術是指按市級或市級以上衛生行政主管部門的規定，需要專項手術資格認證或授權的手術。由市級或市級以上衛生行政主管部門或其認可的專業學術機構向醫院以及手術醫師頒發專項手術資格準入證書或授權證明。已取得相應類別手術資格準入的手術醫師才具有主持資格準入手術的權限。任何級別的資格準入手術均由手術醫院院長簽發手術通知單。

　?。ㄈ└叨蕊L險手術

　　高度風險手術是指手術科室科主任認定的存在高度風險的任何級別的手術。須經科內討論，科主任簽字同意后報醫務科，由醫務科負責人決定自行審批或提交業務副院長審批，獲準后，手術科室科主任負責簽發手術通知單。

　?。ㄋ模┘痹\手術

　　預期手術的級別在值班醫生手術權限級別內時，可通知并施行手術。若屬高風險手術或預期手術超出自己手術權限級別時，應緊急報責任規定的上級醫師審批，需要時再逐級上報。原則上應由具備實施手術的相應級別的醫師主持手術。但在需緊急搶救生命的情況下，在上級醫生暫時不能到場主持手術期間，任何級別的值班醫生在不違背上級醫生口頭指示的前提下，有權、也必須按具體情況主持其認為合理的搶救手術，不得延誤搶救時機。急診手術中如發現需施行的手術超出自己的手術權限時，應立即口頭上報請示。

　?。ㄎ澹┬录夹g、新項目、科研手術

　　1、一般新技術、新項目手術及重大手術、致殘手術須經科內討論，在科主任填寫《手術審批單》，簽署同意意見后報醫務科，由醫務科備案并提交業務副院長或院長審批。

　　2、高風險的新技術、新項目、科研手術由醫院上報市衛生局審批。必要時由市衛生局委托指定的學術團體論證、并經專家委員會評審同意后方能在醫院實施。對重大的涉及生命安全和社會環境的手術項目還需按規定上報省衛生廳批復。

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　　1、被手術者系執外國或港、澳、臺護照的。

　　2、被手術者系中央、省保健對象或普洱市一級保健對象的。

　　3、可能導致毀容或致殘的。

　　4、已經或預期可能引致司法糾紛的。

　　5、本院因術后并發癥需再次手術的。

　　6、外院醫師會診主持手術的（異地行醫必須按執業醫師法有關規定執行）。

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　　本市執業醫師受邀請到本市外單位或外地手術，必須按《執業醫師法》的要求辦理相關審批手續。外出手術醫師所主持的手術不得超出其按本規范規定的相應手術級別。

　?。ò耍┩饧t師在本市行醫手術的執業手續按國家有關規定審批。