P物業醫療及人身意外傷害保險管理辦法

　　一、就診醫院：

　　被保險人因疾病和意外事故需門診或住院治療時，應在保險公司指定醫院就診。被保險人在出差期間患病，應在當地縣(區)以上的公立綜合性醫院就診。

　　二、賠付標準：

　　1. 醫療保險賠付：

　　(1)、門診治療的賠付標準：

　　A. 屬于保險責任范圍內的門診費用，每天只限報一次，每次按85%的比例賠付,每天最高賠付額以人民幣300元為限。

　　B. 因意外傷害的門診治療費用(不包括藥品費)全部賠付，并且每天無最高限額。

　　C. 因意外傷害造成的門診治療的藥品費用，按100%的比例賠付，每天最高賠償額以人民幣300 元為限。

　　D. 檢查費：

　　除急診外，單項檢查費超過300元者，應由醫院提供證明并征得保險公司同意。

　　孕婦圍產期檢查費：按實際支出給付，正常妊娠者，以人民幣500元為限;異常妊娠者，以人民幣800元為限。

　　E. 因疾病門診的手術費按85%賠付，每天無最高賠償額的限制。

　　(2)、住院治療(因疾病或意外傷害所需)的賠付標準：

　　A. 藥品費：(按政府醫療主管機關規定的自費藥品除外)賠付95%。

　　B. 治療費、手術費、輸血輸氧費以及敷料費賠付95%。

　　C. 住院床位費：以每人每天不超過人民幣40元為限。

　　D. 檢查費：除急癥外，單項檢查費超過人民幣300元者，應由醫院提供證明并征得保險公司同意。

　　E. 分娩費：按實際支出的85%賠付。正常分娩者以人民幣3000元為限;難產者最高以人民幣4000 元為限。

　　(3)、注意事項：

　　A.被保險人在門診或住院期間，如需配合使用自費藥品，必須向醫院聲明，將自費藥在醫療費收據上分別列清。否則，保險公司會拒付部分或全部醫藥費。

　　B.被保險人在申請門診醫療費賠償時，應按門診日期順序提出索賠，本次索賠的醫療費單據日期必須在上次的索賠日期之后。

　　C.被保險人申請住院及門診醫療費賠償，應在交費之日起90天內提出。

　　2.人身意外傷害賠付：按中華人民保險公司《人身意外傷害殘廢給付標準》的規定，按傷殘程度給付全部或部分保險金額。

　　三、凡有下列疾病之一者不可投保：

　　惡性腫瘤(癌、肉瘤、白血病)、精神癲癩、癡呆、腦血管硬化、心肌梗塞、高血壓(II期以上)、心臟病(心功能不全II級以上)、支氣管擴張、慢性阻塞性肺氣腫、肺結核(傳染期、慢性纖緯空洞形、肺硬變)、肝硬化、慢性腎炎、腎結核、腎病綜合癥、尿毒癥、再生障礙性貧血、紅斑狼瘡、性病、愛滋病及其它先天性和遺傳性疾病。

　　四、對下列費用不負賠付責任：

　　1. 掛號費、陪人費、特別看護費、伙食費、營養費、出診費、奶粉費、婚檢費、煎藥費、轉院治療的交通費、國家醫療主管機關規定應由個人自負的其它費用以及非保險責任范圍內的費用。

　　2. 鑲牙、整容(因意外事故造成畸形者除外)、美容、矯形手術、氣功治療、驗眼、配鏡、助聽器、人工器官、家庭病床、性病、愛滋病、未婚人工流產、個人服務、按摩治療以及因投保前已患有的慢性病的治療費用。

　　3. 被保險人自殺、斗毆、犯罪、吸毒、違法和故意行為所致的所有費用。

　　4. 因第三者造成被保險人傷害，依法應由第三者承擔的醫療費用。

　　5. 戰爭或軍事行動、*或暴亂、核子輻射、核污染所致的一切費用。

　　6. 在中國境外及香港、澳門、臺灣地區發生的醫療費用。

　　7. 被保險人或其受益人的故意或詐騙行為。

　　8. 被保險人因疾病所致死亡或殘廢。

篇2：北京市實施建設工程施工人員意外傷害保險辦法(2004年試行)

　　北京市實施建設工程施工人員意外傷害保險辦法(20**試行)

　　第一條 為保障對建設工程施工人員意外傷害實施救濟，防范建設工程施工安全風險，促進建筑施工企業安全生產管理工作，根據《中華人民共和國建筑法》、《建設工程安全生產管理條例》等法律法規，制定本辦法。

　　第二條 凡在本市行政區域內從事建設工程新建、改建、擴建活動的建筑施工(含拆除)企業依法辦理施工人員意外傷害保險，均應遵守本辦法。

　　第三條 北京市建設委員會(以下簡稱市建委)是本市實施建筑施工企業施工人員意外傷害保險的主管機關。

　　區縣建設委員會依據職責負責本行政轄區內建筑施工企業為施工人員辦理意外傷害保險的監督管理工作。

　　建設工程安全監督管理機構受市或區縣建委委托，負責施工人員意外傷害保險的日常監督管理。

　　第四條 建設工程施工人員意外傷害保險以工程項目或單項工程為單位進行投保。投保人為工程項目或單項工程的建筑施工總承包企業。

　　第五條 施工人員意外傷害保險期限自建設工程開工之日起至竣工驗收合格之日止。

　　第六條 施工人員意外傷害保險范圍是建筑施工企業在施工現場的施工作業人員和工程管理人員受到的意外傷害，以及由于施工現場施工直接給其他人員造成的意外傷害。

　　第七條 建設單位應當按照建設部、財政部《關于印發建筑安裝工程費用項目組成的通知》(建標[20**]206號)的有關規定，將施工人員意外傷害保險費用列入工程造價。在施工承包合同備案時，建設行政主管部門應當進行審核。

　　施工人員意外傷害保險費實行差別費率：施工承包合同價在三千萬元以下(含三千萬元)的，千分之一點二;施工承包合同價在三千萬元以上一億元以下(含一億元)的，千分之零點八;施工承包合同價在一億元以上的，千分之零點六。

　　按上述費率計算施工人員意外傷害保險費低于三百元的，應當按照三百元計算。

　　第八條 建設工程實行總分包的，分包單位施工人員意外傷害保險費包括在施工總承包合同中，不再另行計提。分包單位施工人員意外傷害保險投保理賠事項，統一由施工總承包單位辦理。

　　第九條 建設單位必須在施工承包合同簽定后七日內，將施工人員意外傷害保險費全額交付建筑施工企業。建筑施工企業必須及時辦理施工人員意外傷害保險。

　　第十條 建筑施工企業應當根據保險法律法規規定，向依法設立的保險公司辦理施工人員意外傷害保險。

　　建筑施工企業可以通過行業協會集中辦理施工人員意外傷害保險。

　　第十一條 保險公司應當及時辦理施工人員意外傷害保險事項，不得以不正當理由推脫。保險公司以不正當理由拒絕建筑施工企業辦理施工人員意外傷害保險投保的，市或區縣建委應當要求其改正，拒不改正的，按規定記入市建設行業信用系統。

　　第十二條 建筑施工企業應當將已辦理保險的憑證及時交付建設單位，建設單位辦理工程安全監督手續時，應當交驗。

　　第十三條 發生意外傷害事項，建筑施工企業應當立即通知保險公司，積極辦理相關索賠事宜。

　　第十四條 因意外傷害死亡的，每人賠付不得低于十五萬元。

　　因意外傷害致殘的，按照不低于下列標準賠付：

　　一級十萬元，二級九萬元，三級八萬元，四級七萬元，五級六萬元，六級五萬元，七級四萬元，八級三萬元，九級二萬元，十級一萬元。

　　傷殘等級標準劃分按照《職工工傷與職業病致殘程度鑒定》(中華人民共和國國家標準GB/T16180-1996)的規定執行。

　　第十五條 意外傷害理賠事項確認后，保險公司應當直接向保險受益人及時賠付。

　　第十六條 建筑施工企業應當按照法律法規規定，積極做好意外傷害的安全防范工作，努力減少意外傷害事故發生。保險公司可以根據建筑施工企業安全防范工作情況和意外傷害事故發生率實行意外傷害保險浮動費率。

　　第十七條 保險公司應當為投保人提供安全服務。安全服務內容應當包括施工現場風險評估、安全技術咨詢、人員培訓、防災防損設備配置、安全技術研究等。

　　保險公司不能按規定提供上款規定的安全服務的，市或區縣建委應當要求其改正，拒不改正的，按規定記入市建設行業信用系統。

　　第十八條 建設單位未按本辦法支付意外傷害保險或建筑施工企業不辦理意外傷害保險投保的，市或區縣建委應當要求改正。

　　第十九條 本辦法自20**年8月1日起執行。