為了加強固原市城鎮職工基本醫療保險基金的支付管理,規范固原市醫療費保險事務管理中心(以下簡稱市醫保中心)與定點醫療機構、定點零售藥店之間的醫療保險費用結算關系,根據勞動和社會保障部《關于加強城鎮職工基本醫療保險費用結算管理意見》(勞社部發[1999]23號)和《固原市城鎮職工基本醫療保險試行辦法》(固政發[20**]27號)的規定,制定本辦法。
一、城鎮職工基本醫療保險的費用結算管理工作,由市醫保中心統一管理。
二、基本醫療保險費用的結算遵循“以收定支、收支平衡、略有節余”的原則。結算方式是:總量控制,服務單元指標考核,預算定額結算。
三、參保人員在本市定點醫療機構門診醫療費用和定點藥店購藥費用,由定點醫療機構和定點藥店憑參保人員身份證、醫療保證證和IC卡從個人帳戶中劃扣。
個人帳戶資金不足支付的醫療費用、購藥費用和職工需自付的醫療費用,由職工個人現金結算。個人帳戶支付的醫療費用、購藥費用由定點醫療機構和定點零售藥店計帳,市醫保中心定期按規定與其結算。
四、異地居住的退休參保人員、長期駐外一年以上的參保人員,中央、自治區屬、市直單位在五縣工作人員參加市級統籌的,其門診醫療費先由個人墊支,(來自:www.airporthotelslisboa.com)個人帳戶資金按以下辦法報銷:
1 、當年未住院治療的,其個人帳戶資金按月、季、年憑定點醫療機構門診醫療費用票據和定點藥店購藥票據報銷。
2、當年發生住院醫療費用的,在報銷住院醫療費用時,個人帳戶資金用于支付其自付的費用。
3、當年未發生住院和門診醫療費用的,參保人員其個人帳戶資金可接轉下年使用。
五、屬門診特定病種的參保人員,其醫療費用實行定額管理,在一個醫療年度內500元以下由職工自付;500元以上由統籌基金和職工個人共同負擔,統籌基金負擔70%,個人負擔30%,在一個醫療年度內統籌基金最高支付限額為2000元,超額部分由參保職工自付。
六、辦理家庭病床的參保人員,其醫療費用實行定額管理,每人每月最高限額為職工社會平均工資的10%(我市定額為900元),一個醫療年度內最高定額為2700元,超額部分由參保職工自付。
七、參保人員需住院時,須持身份證、醫療保險證、IC卡,填寫住院審批表,經市醫保中心審批后,到定點醫療機構辦理住院手續。參保人員使用個人帳戶(個人帳戶不注入資金的使用現金)或現金支付應由參保人員自付部分的醫療費用,屬統籌基金支付的醫療費用在定點醫療機構掛帳,由定點醫療機構與市醫保中心按規定定期結算。
八、不同類別定點醫療機構住院醫療費用定額管理標準由市醫保中心以各定點醫療機構上年度的出院者平均住院日、平均床日費用、平均住院例費用為基數(剔除不屬于基本醫療保險范圍的費用
篇2：烏海市城鎮職工基本醫療保險就醫醫療費用結算管理實施辦法
為加強城鎮職工基本醫療保險費用支出管理,保證統籌基金收支平衡,方便參保人員就醫購藥,根據《烏海市城鎮職工基本醫療保險暫行辦法》,結合我市實際,制定本實施辦法。
一、參保人員小病門診就醫、購藥費用結算。
(一)參保人員患小病在定點醫療機構門診就醫或在定點零售藥店購藥,其按規定應由基本醫療保險個人帳戶支付的醫療費用、藥費,憑《醫療證》、病歷處方本和個人帳戶IC卡結算,由定點醫療機構或定點零售藥店從參保人員個人帳戶IC卡中劃扣。
(二)不屬于基本醫療保險個人帳戶支付范圍的醫療費用、藥費或個人帳戶資金不足支付時,由參保人員現金結算。
(三)定點醫療機構、定點零售藥店在結算參保人員個人帳戶支付的醫療費用、藥費時,必須向參保人員出具《基本醫療保險個人帳戶費用支付清單》。
(四)參保人員在定點零售藥店購買處方藥時,必須由有處方權的醫師在參保人員病歷處方本上開具復式處方。
(五)定點醫療機構、定點零售藥店應將參保人員個人帳戶支付的醫療費用、藥費清單及復式處方底聯統一裝訂備查。
二、參保人員大病住院醫療費用結算。
(一)參保人員患《烏海市城鎮職工基本醫療保險住院病種目錄》范圍內的大病并符合入院指征的,憑《醫療證》和個人帳戶IC卡可在本市范圍內任選一家具備住院條件的定點醫療機構住院治療,所發生的醫療費用由參保人員與該定點醫療機構按本辦法的規定結算。
(二)參保人員在辦理住院手續時,必須將本人醫療保險證和個人帳戶IC卡留置所住定點醫療機構,并交納按規定自付部分的押金。
(三)參保人員在住院治療期間發生的符合基本醫療保險統籌基金支付范圍的醫療費用,由定點醫療機構記帳;屬于個人自付部分,可由個人帳戶IC卡劃扣或從參保人員住院押金中支付(來自:www.airporthotelslisboa.com);不屬于基本醫療保險基金支付范圍的部分,由參保人員另行支付。
(四)定點醫療機構每天應為住院治療的參保人員出具“住院費用一日清單”;對參保人員要求使用“乙類目錄”藥品及藥品目錄以外的藥品、基本醫療保險支付部分費用及不予支付費用的診療項目、基本醫療保險醫療服務設施范圍及支付標準之外的生活服務項目和服務設施的,在使用時應由參保人員本人或其親屬簽字;醫療終結出院結算時,應向參保人員出具住院費用結算清單。
(五)參保人員一年內多次住院的,其起付標準金改為從第二次住院起,本人每次負擔50%。
(六)參保人員跨年度住院,以出院日期為結算年度。
(七)參保人員住院的起付標準、最高支付限額及報銷比例仍按照《烏海市城鎮職工基本醫療保險暫行辦法》的有關規定執行。
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篇3：內蒙古自治區本級職工基本醫療保險費用結算辦法(2019)
內蒙古自治區人民政府辦公廳
頒布日期:20**.01.22
實施日期:20**.01.22
第一條為加強自治區本級職工基本醫療保險費用的結算管理,根據《內蒙古自治區本級職工基本醫療保險暫行辦法》(以下簡稱《暫行辦法》),制定本辦法。
第二條參保人員在定點醫療機構門診就醫或持定點醫療機構門診外配處方到定點零售藥店購藥、在定點醫療機構住院治療應由個人負擔的費用,由本人與醫療機構、零售藥店結算。使用個人賬戶資金時用IC卡結算,不足部分由本人現金支付。
第三條參保人員使用個人賬戶資金憑IC卡結算的費用,定點醫療機構和定點零售藥店按月匯總,于下月15日前報自治區醫保中心,經審查合格后,先支付費用的90%。
計算機管理網絡投入運行前,個人帳戶暫由參保單位代管、按期填報有關情況表。
第四條參保人員住院發生的由統籌基金支付的醫療費用按“總量控制,定額管理”的辦法結算。
自治區醫保中心區別不同級別的定點醫療機構,參照以前年度或季度每人次住院發生的平均醫療費用,剔除不合理因素,合理制定總量指標和每人次住院平均定額管理標準。定額標準隨基本醫療保險基金籌集比例的變化作相應調整。
第五條定點醫療機構住院醫療費用定額標準可上下浮動10%,定點醫療機構實際發生的費用,超過定額標準10%-15%之間的,定點醫療機構和自治區醫保中心各自承擔超標部分的50%;超過定額標準15%以上的部分(來自:www.airporthotelslisboa.com),全部由定點醫療機構承擔。
定點醫療機構實際發生的費用低于定額標準10%-15%之間的結余費用,將其結余部分的50%獎給定點醫療機構;實際發生的費用低于定額標準15%以下的,自治區醫保中心按實際發生的醫療費用結算。
定點醫療機構每月將參?；颊叩某鲈航Y算單、住院病歷資料等匯總上報自治區醫保中心,審查合格后,自治區醫保中心先支付其費用的90%。
第六條參保人員在定點醫療機構住院期間,使用外配處方在零售藥店購藥時,定點零售藥店根據處方劃價、計賬、開具購藥明細單,其費用由定點醫療機構根據定點零售藥店開出的購藥明細單,與定點零售藥店結算,購藥費用一并計入住院醫療費用。
第七條參保人員住院期間,按醫囑使用基本醫療保險支付部分費用的診療項目,須經自治區醫保中心批準;按醫囑使用《內蒙古自治區基本醫療保險藥品目錄》所列乙類藥品,其費用均先由本人支付20%,其余80%由統籌基金和個人按規定比