銀政發〔20**〕119號
二OO七年十二月六日
第一章 總則
第一條 為了保障城鎮居民基本醫療需求,進一步建立健全多層次醫療保障體系,全面實施城鎮居民基本醫療保險制度,根據國務院《關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》(國發[20**]20號)、《自治區人民政府關于開展城鎮居民基本醫療保險試點工作的實施意見》(寧政發[20**]133號)和《銀川市人民政府關于印發銀川市城鎮居民基本醫療保險試點方案的通知》(銀政發[20**]91號),結合我市實際,制定本辦法。
第二條 本市行政區域內的城鎮居民基本醫療保險適用本辦法。
第三條 市、縣(市)勞動保障行政部門是城鎮居民基本醫療保險(以下簡稱居民醫保)的行政主管部門,負責居民醫保的組織實施和管理。市、縣(市)醫療保險經辦機構(以下簡稱醫保經辦機構)具體承辦居民醫保的資料審定、費用征繳、基金管理、醫療費用審核和支付等經辦管理工作。
縣(市)區街道辦事處或者鄉(鎮)人民政府勞動保障事務所(站)(以下簡稱社區勞動保障工作機構)按照本辦法規定,具體承辦居民醫保的入戶調查、申報登記、材料審核、信息錄入和醫療保險證(卡)發放等工作。
市、縣(市)區財政、衛生、民政、教育、公安、食品藥品監督和物價等有關部門應當在各自職責范圍內,協同做好居民醫保的相關工作。
第四條 全市居民醫保執行統一政策、統一籌資標準、統一支付水平、統一業務流程。
第五條 居民醫保實行屬地管理,統籌層次暫按城鎮職工基本醫療保險統籌層次確定,條件成熟后過渡到全市統籌。
第六條 按照財政補助分級承擔機制,居民醫保財政補助資金由市、縣(市)財政列入預算。
第七條 居民參加基本醫療保險的同時可自愿參加居民大額醫療費用補助。
第二章 參保對象和參保條件
第八條 具有本市城鎮戶籍且不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍內的所有非從業城鎮居民,包括女50周歲、男60周歲以上過去無穩定工作單位的城鎮居民,出生40天以后的嬰幼兒、少年兒童、城鎮中小學階段的學生(含職業高中、中專、技校學生),城鎮低保對象、喪失勞動能力的殘疾人員及其他城鎮居民,可以參加城鎮居民醫療保險。
第九條 外來投資、務工人員在本市城鎮中小學(含職業高中、中專、技校)上學的非本市城鎮戶籍的子女,沒有在原籍參加城鎮居民基本醫療保險及新型農村合作醫療的(來自:www.airporthotelslisboa.com),可按本辦法參加居民醫保。
第十條 已參加新型農村合作醫療的城鎮居民,可以繼續參加新型農村合作醫療,也可以按本辦法參加居民醫保。
參加居民醫保的人員,不得同時參加城鎮職工基本醫療保險或新型農村合作醫療。
第十一條 城鎮居民按本辦法參加醫療保險,不計參保繳費年限,繳費當期享受相應的醫療保險待遇。參加居民醫保與參加城鎮職工基本醫療保險及新型農村合作醫療的時間,互不視同參保繳費年限。
第三章 醫療保險基金籌集和繳費標準
第十二條 居民醫?；鹩梢韵聝热輼嫵?
(一)參保居民個人和家庭繳納的醫療保險費;
(二)各級政府的補助資金;
(三)社會捐助的資金;
(四)城鎮居民基本醫療保險費的利息;
(五)依法納入的其他資金。
第十三條 成年人與未成年人及在校學生實行分別費率。居民醫保以家庭繳費為主,政府給予適當補助,有條件的用人單位可以對職工家屬參保的個人繳費部分予以補助。
第十四條 居民醫保個人繳費及政府補助標準:
(一)低保、重度殘疾學生及兒童每人每年籌集資金80元,其中,政府補助74元,個人繳納6元。政府補助中,中央財政25元,自治區財政15元,市、縣(市)財政34元;
(二)18周歲以下其他未成年人及在校學生每人每年籌集資金80元,其中,政府補助40元,個人繳納40元。政府補
(三)低保、喪失勞動能力的殘疾成年人及女50周歲、男60周歲以上低收入老年人每人每年籌集資金200元,其中,政府補助136元,個人繳納64元。政府補助中,中央財政50元,自治區財政25元,市、縣(市)財政61元;
(四)18周歲及以上其他成年人每人每年籌集資金200元,其中,政府補助40元,個人繳納160元。政府補助中,中央財政20元,自治區財政10元,市、縣(市)財政10元。
第十五條 居民醫保個人繳費和市、縣(市)財政補助標準需調整時,由市勞動保障行政部門會同有關部門提出具體方案,報市人民政府批準后執行。
第十六條 城鎮居民家庭成員凡符合參保條件的,應當以家庭為單位,一次全部參加。
居民醫保費應按年一次繳納。
第四章 參保登記和繳費
第十七條 參加居民醫保按照下列程序辦理:
(一)城鎮居民辦理參保登記時,家庭應填寫《城鎮居民基本醫療保險家庭成員登記表》,個人應填寫《城鎮居民基本醫療保險參保申請登記表》;
(二)每年4月1日至5月31日和10月1日至11月30日為集中辦理參保登記期限,6月和12月為集中繳費期限。在規定的期限內未辦理參保登記和繳費的,當年不再補辦參保登記和補繳費手續;
(三)符合參保條件的居民持戶口本、身份證、學生證明、殘疾有效證件、享受低保的有效證件等有關材料,在前項規定期限內到居住所在地社區勞動保障工作機構辦理參保登記手續,社區勞動保障工作機構將居民參保的基本信息錄入計算機管理系統;
(四)社區勞動保障工作機構將參保登記人員的基本信息,用書面和電子兩種形式分類造冊,并附各類參保人員匯總表、相關證明材料,分別于5月31日和11月30日前報醫保經辦機構審核。醫保經辦機構收到相關資料后,應當在10日內審核完畢,并將審核結果發送社區勞動保障工作機構。對不符合參保條件的,應當書面向社區勞動保障工作機構說明原因。
第十八條 社區勞動保障工作機構根據醫保經辦機構審核的結果,為參保登記的居民出具繳費手續,參保居民到國有商業銀行按時足額繳納醫療保險費。
第十九條 社區勞動保障工作機構負責向參保居民發放醫?？?證)。
第二十條 財政部門應依據醫保經辦機構審核確認的參保人數和政府應承擔的補助資金,分別于每年6月1日和12月1日前將補助資金足額劃入醫保經辦機構居民醫?；鹗杖雽?再由醫保經辦機構繳入社會保障基金財政專戶。
第五章 家庭普通門診帳戶
第二十一條 家庭普通門診帳戶按未成年人及在校學生每人每年20元、成年人每人每年60元的標準設立。
第二十二條 家庭普通門診帳戶資金用于支付參保居民在簽約的定點社區衛生服務機構普通門診就醫的醫療費用。
第二十三條 家庭普通門診帳戶資金及利息歸參保居民家庭所有,利息計入家庭普通門診帳戶。
第二十四條 參保家庭一次全部注銷停止基本醫療保險繳費的,家庭普通門診帳戶資金余額發給其家庭。
第六章就醫管理
第二十五條 參保居民應選擇并簽約一家定點社區衛生服務機構作為首診定點醫療機構,需轉診的由首診定點社區衛生服務機構轉診到定點協議醫院;病情平穩需恢復治療的,由定點協議醫院轉回首診定點社區衛生服務機構治療。
第二十六條 定點社區衛生服務機構應與參保居民按照年度自愿簽定服務協議,為簽約的參保居民提供基本醫療及公共衛生服務。勞動保障行政部門應當會同衛生、財政等部門制定社區衛生服務機構對參保居民提供基本醫療的考核補償機制,具體辦法由市勞動保障行政部門會同衛生、財政部門另行制定。
第二十七條 參保人員在服務協議期內對所選擇的定點社區衛生服務機構提供的醫療保險服務不滿意,有權解除協議,并另行選擇定點社區衛生服務機構簽約,但應提前一個月向原協議社區衛生服務機構提出申請。
第二十八條 參保居民就醫時,須攜帶統一發放的醫?？?證)等規定的憑證。
第二十九條 定點醫療機構為參保居民提供醫療服務時必須認真查對人、證和醫?？?嚴格執行首診負責制和醫療保險政策的各項規定,因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費。
第三十條 參保居民急診、急救需要住院的,可就近選擇任何一家醫療機構診治。
第三十一條城鎮居民基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施標準,按照自治區城鎮居民基本醫療保險“三項目錄”、藥品“三統一”等相關規定執行。
第七章 醫療保險待遇
第三十二條 參保居民在定點醫療機構發生的符合規定的住院醫療費用,起付標準以下的,由個人支付,起付標準以上最高支付限額以下的,由統籌基金和參保居民個人按比例承擔。
參保居民住院起付標準按照不同級
第三十三條 參保居民經社區衛生服務機構雙向轉診的,只按首次住院醫療機構的起付標準支付一次起付標準費用;除急診、急救外,參保居民未經社區衛生服務機構轉診轉院,直接到一、二、三級定點醫院住院的,住院起付標準按第三十二條第二款的規定相應提高10%。
第三十四條 參保居民在社區衛生服務機構住院或經社區衛生服務機構轉診住院醫療,發生符合規定的醫療費用,在起付標準以上最高支付限額以下的,統籌基金和參保居民按照以下比例承擔費用:
(一)定點社區衛生服務機構,統籌基金支付55%,個人承擔45%;
(二)一級定點醫院,統籌基金支付50%,個人承擔50%;
(三)二級定點醫院,統籌基金支付45%,個人承擔55%;
(四)三級定點醫院,統籌基金支付30%,個人承擔70%。
除急診、急救外,參保居民未經社區衛生服務機構轉診轉院,直接到一、二、三級定點醫院住院的,統籌基金支付比例按前款標準降低五個百分點。
第三十五條 每年1月1日至12月31日為一個醫療保險年度。在一個醫療保險年度內,居民住院醫療費用統籌基金累計最高支付限額為12000元。超過統籌基金最高支付限額的醫療費用,可通過大額醫療費用補助等途徑解決,具體辦法由市勞動保障行政部門會同相關部門另行制定。
第三十六條 參保居民因急診、急救在參保地非城鎮居民醫保定點醫療機構住院,或經醫保經辦機構審批轉往統籌地區以外醫療機構住院及在統籌地區以外突發疾病住院治療的,統籌基金按在本市三級定點醫院就醫的標準支付費用。
除急診、急救外,在本市非定點醫療機構住院,或未經醫保經辦機構審批即轉往統籌地區以外醫療機構住院發生的醫療費用,統籌基金不予支付。
第三十七條 參保居民經門診急診、急救后住院的,符合規定的急診、急救費用可并入住院費用。
第三十八條 跨年度住院的,定點醫療機構應在12月31日為住院的參保居民辦理住院費中途結算手續,次年仍繼續住院的,其上年符合規定的住院費用超過起付標準的,次年不再負擔起付標準費用;未超過起付標準的,上年醫療費用計入次年累計計算。
第三十九條 居民參保后,醫療保險待遇從繳費的次月起享受。參保居民未按時足額繳納醫療保險費的,從中斷繳費當月起停止醫療保險待遇。
第四十條 居民參保后中斷繳費又重新參保的,醫療保險生效時間相應推遲6個月,其間發生的醫療費用醫療保險基金不予支付。
第四十一條 城鎮居民基本醫療保險制度實施后,因個人原因,有下列情形之一的,政府補助部分予以減少。
(一)符合參保條件,在20**年及其以后參保的;
(二)20**年及其以后出生的嬰兒在出生兩年后參保的。
具體辦法由市勞動保障行政部門會同相關部門另行制定。
第四十二條 居民醫保起付標準、統籌基金支付比例及最高支付限額需調整時,由市勞動保障行政部門會同有關部門提出具體方案,報市人民政府批準后執行。
第四十三條 有下列情形之一的,參保居民就醫發生的醫療費用統籌基金不予支付:
(一)在國外或港、澳、臺地區治療的;
(二)自殺、自殘的(精神病除外);
(三)因斗毆、酗酒、吸(戒)毒、整容、整形等所致傷病的;
(四)因違法犯罪所致傷病的;
(五)因交通事故、醫療事故、意外傷害等所致傷病的;
(六)因工傷、生育的;
(七)按有關規定不予支付的其他情形。
第八章 費用結算
第四十四條 參保居民醫療費用結算手續,參照城鎮職工基本醫療保險的有關規定簡化辦理。
第四十五條 參保居民在統籌地區以外突發疾病住院治療的,應在入院后15日內向參保地社區勞動保障工作機構報告情況,出院后持住院費收據、出院小結或出院證、病歷復印件、長期醫囑和臨時醫囑復印件、醫療費用明細清單等到參保地醫保經辦機構報銷醫療費用。
第四十六條 參保居民確需轉往區外醫療機構住院治療的,暫按城鎮職工基本醫療保險轉診轉院的規定辦理手續。發生的住院醫療費用按本辦法第四十五條規定程序審核報銷。
第四十七條 參保居民因急診搶救留觀72小時內死亡所發生的醫療費用,視同一次住院醫療費用。參保居民親屬應持原始醫療費收據、死亡證、病歷復印件、醫療費用明細清單等到醫保經辦機構審核報銷。報銷標準按本辦法第三十四條第一款規定的在三級定點
第四十八條 參保居民在統籌地區定點醫療機構發生的住院醫療費用,個人應負擔的部分,由個人用現金支付;統籌基金應支付的部分,由醫保經辦機構與定點醫療機構結算。
第四十九條 醫保經辦機構應按月與定點醫療機構結算住院醫療費用。結算的醫療費用為上月住院醫療費用的90%,預留10%的質量保證金,質量保證金根據年度考核結果返還。
第五十條 醫保經辦機構與定點醫療機構結算住院醫療費用,應按照“總量控制,多種結算方式并用”的原則,采取按總額付費、病種付費、項目付費、定額付費等不同的結算方式進行結算,在保證醫療服務質量的前提下,合理控制醫療保險費用增長、遏制浪費。
第九章 醫療保險服務管理
第五十一條 居民醫保實行定點醫療機構管理。定點醫療機構的范圍和類別由市勞動保障行政部門負責確定,并向社會公布。
第五十二條 醫保經辦機構應與定點醫療機構簽訂服務協議,明確雙方的責任、權利和義務。協議雙方應認真履行協議,違反服務協議規定的,承擔相應的違約責任。
第五十三條 定點醫療機構應當建立和完善醫療保險內部管理制度,嚴格執行居民醫保各項政策規定和醫療保險服務協議,配備專(兼)職管理人員,做好居民醫保的內部管理和服務工作。
第五十四條 勞動保障行政部門及醫保經辦機構負責監督檢查定點醫療機構執行居民醫保政策的情況,并根據需要審驗定點醫療機構的處方、病案、醫囑、診療報告單、收據等材料,定點醫療機構應當積極配合。不符合規定的醫療費用,醫?；鸩挥柚Ц?。
第五十五條 勞動保障行政部門應當設立并公布監督舉報電話。發現違反居民醫保有關規定的,應向勞動保障行政部門舉報。
第五十六條 建立定點醫療機構監督考核制度。勞動保障行政部門會同財政、衛生、藥監、物價等行政主管部門,對定點醫療機構執行醫療保險政策和定點服務協議情況進行考核,根據考核結果給予獎勵或處罰。醫療保險服務質量監督考核辦法由市勞動保障行政部門會同相關部門另行制定。
第十章 監督管理
第五十七條 居民醫?；鸺{入社會保障基金財政專戶,單獨設立帳戶,實行收支兩條線管理,?？顚Ｓ?任何部門、單位或個人不得擠占、截留和挪用,不得用于平衡財政預算。
第五十八條 財政、勞動保障部門對城鎮居民基本醫療保險基金收支情況進行嚴密監控和預測分析,在基金結余率低于10%時,及時研究提出平衡收支的對策和措施。
第五十九條 醫保經辦機構應加大醫療保險費征繳和稽核工作力度,確?；鸢磿r足額收繳到位。
第六十條 勞動保障和財政部門應加強基金支出管理,醫保經辦機構應嚴格按照醫療保險服務協議和有關規定確定的支付范圍,加強基金支付審核。任何單位和個人不得以任何借口擅自增加開支項目、提高支付標準。
第六十一條 醫保經辦機構應當建立健全內部管理制度,定期報送城鎮居民基本醫療保險基金收支情況及其他報表,并接受審計、財政部門的審計和監督。
第六十二條 統籌地區應設立由政府有關部門、參保人員代表和有關專家參加的城鎮居民基本醫療保險基金監督組織。醫保經辦機構應當定期向基金監督組織報告基金收支情況。
第六十三條 定點醫療機構、參保居民有下列行為之一的,追回已發生的費用。對定點醫療機構的違規行為,勞動保障行政部門可視不同情況,責令限期改正、暫?；蛉∠c資格。
(一)診治、記賬不驗卡或弄虛作假,將非醫保費用列入基本醫療保險范圍支付的;
(二)違反基本醫療保險用藥規定,開人情方、大處方或同次門診開二張以上相類似藥物處方,超前或往后分解處方,虛報門診大病、住院人數的;
(三)醫務人員違反規定利用職務之便搭車開藥、串換藥品及重復檢查的;
(四)采取偽造或冒名頂替手段,將費用列入基本醫療保險范圍支付的;
(五)以醫謀私,損害參保居民權益,以及其他違反居民醫保規定的;
(六)擅自提高收費標準、增加收費項目的。
第十一章 附 則
第六十四條 門診大病管理辦法由市勞動保障行政部門會同有關部門按照自治區相關規定另行制定。
第六十五條 城市低保對象按本辦法享受醫療保險待遇后,個人負擔仍較重的,可以按規定向民政部門申請城市醫療救助。
第六十六條 醫保經辦機構和社區勞動保障工作機構經辦居民醫保的工作經費和管理費用,應納入財政年度預算,由市、縣(市)財政承擔,不得在基金中列支。
第六十七條 因重大疫情、災情及突發事件發生的城鎮居民醫療費用,由政府另行解決。
第六十八條 本辦法自發布之日起施行。
篇2：湘潭市城鎮職工基本醫療保險實施辦法(2014)
湘潭市城鎮職工基本醫療保險實施辦法(20**)
湘潭市人民政府 潭政發〔20**〕24號
湘潭市人民政府
關于印發《湘潭市城鎮職工基本醫療保險實施辦法》的通知
各縣市區人民政府，湘潭高新區、經開區管委會，昭山、天易示范區管委會，市直機關各單位，市屬和駐市各企事業單位，各人民團體：
《湘潭市城鎮職工基本醫療保險實施辦法》已經20**年12月29日市人民政府第13次常務會議通過，現予印發，請認真遵照執行。
湘潭市人民政府
20**年12月31日
湘潭市城鎮職工基本醫療保險實施辦法
第一章 總則
第一條 為強化城鎮職工基本醫療保障，完善基本醫療保險制度，按照國家醫藥衛生體制改革要求，根據《中華人民共和國社會保險法》《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發〔1998〕44號）及國家、省有關規定，結合湘潭實際，制定本辦法。
第二條 本辦法適用于湘潭市行政區域內城鎮用人單位及其職工、無雇工的個體工商戶和非全日制從業人員以及其他靈活就業人員（以下簡稱靈活就業人員）、領取失業保險金的失業人員和退休人員（暫不包括鐵路運輸系統、電力系統職工和用人單位派往國外或港、澳、臺地區的工作人員）的醫療保險制度的實施。
第三條 統一全市城鎮職工基本醫療保險政策，統一經辦流程，基金運行實行分級負責。用人單位職工、靈活就業人員、領取失業保險金的失業人員和退休人員參加城鎮職工基本醫療保險，按照屬地管理的原則辦理。
第四條 城鎮職工基本醫療保險實行基本醫療保險統籌基金與個人醫療賬戶相結合的制度。鼓勵建立多層次的補充醫療保險制度。
第二章 醫療保險費繳納
第五條 基本醫療保險費由用人單位和職工按有關規定共同繳納。
用人單位的繳費費率為上年度本單位職工工資總額的8%，職工個人繳費費率為上年度職工本人工資收入的2%；城鎮小微企業可以單建統籌、不建個人賬戶形式參加職工基本醫療保險，單位繳費費率為6%，職工個人不繳費。
用人單位職工年平均工資總額為統籌地區上年度職工平均工資總額300%以上的部分不作繳費基數，低于60%的以60%作為繳費基數。
第六條 失業人員在領取失業保險金期間，由參保地失業保險經辦機構統一辦理職工醫療保險參保繳費手續，并由失業保險經辦機構從失業保險基金中繳納醫療保險費，個人不繳費。具體規定按國家有關文件執行。
第七條 靈活就業人員按統籌地區上年度職工社會平均工資的5%，由個人全額繳納基本醫療保險費，不建立個人醫療賬戶。
第八條 參保人員辦理退休手續時，基本醫療保險繳費年限須男滿30年、女滿25年，參保地的實際繳費年限不低于10年，其中，20**年1月1 日以前符合國家規定的連續工齡或工作年限視同基本醫療保險繳費年限，退役軍人的軍齡不受上述時間限制，均可視同基本醫療保險繳費年限。繳費年限不足的，應當以市當年度社會平均工資為基數按規定繳費比例一次性繳納不足年限（按月計算）的基本醫療保險費后，享受退休人員醫療待遇；未一次性補足的，可繼續按在職人員政策繳費并享受待遇至最低繳費年限。
第九條 用人單位繳納的基本醫療保險費，按照財政、稅務等部門規定的渠道列支。
第十條 職工基本醫療保險費原則上按月繳納（有條件的可按季、年繳納）。用人單位和個人應于每月25日前足額繳納下月的基本醫療保險費。
第十一條 參保對象依照《中華人民共和國社會保險法》和《社會保險費征繳暫行條例》(國務院令第259號，1999年)的規定向市、縣市區醫療保險經辦機構辦理有關醫療保險手續，繳納醫療保險費。
第十二條 用人單位分立、兼（合）并前欠繳的醫療保險費，由分立、兼（合）并后的單位分擔或者承擔。用人單位破產終結時，必須清償欠繳的醫療保險費，并按規定提留相關醫療保險費用。
第三章醫療保險基金
第十三條 基本醫療保險基金由下列資金構成：
?。ㄒ唬┯萌藛挝焕U納的基本醫療保險費；
?。ǘ﹤€人繳納的基本醫療保險費；
?。ㄈ┗踞t療保險費利息；
?。ㄋ模┥霞壯a助收入；
?。ㄎ澹┮婪{入基本醫療保險基金的其他資金。
第十四條 按規定設立個人醫療賬戶。個人醫療賬戶資金來源于以下三個方面：
?。ㄒ唬┞毠€人繳納的基本醫療保險費全部計入；
?。ǘ┯萌藛挝粸閰⒈Ｈ藛T繳納的基本醫療保險費的一部分，具體比例為：45歲以下（含45歲）的職工按本人繳費基數的0.7%劃入個人醫療賬戶；46歲以上到退休前的職工按本人繳費基數的1.2%劃入個人醫療賬戶；退休人員按各規定基數的3.4%劃入個人醫療賬戶；
?。ㄈ﹤€人醫療賬戶的利息。
第十五條 個人醫療賬戶主要按規定支付本人門診醫療費和住院醫療費及門診特殊病種中的個人負擔部分。個人醫療賬戶結余本金，按國家規定利率計息，個人醫療賬戶的本金和利息歸個人所有，可以轉移和依法繼承，也可由本人申請支付家庭成員中患大病自負費用過高的部分，具體操作辦法另行制定。參保人員死亡后，個人醫療賬戶余額可一次性支付給繼承人。
第十六條 設立基本醫療保險統籌基金。用人單位為參保人員繳納的基本醫療保險費劃入個人醫療賬戶以外的部分列入職工基本醫療保險統籌基金，用于按基本醫療保險規定支付的住院和門診特殊病種及特定檢查、治療項目等醫療費用。
基本醫療保險統籌基金和個人醫療賬戶資金按劃定的各自支付范圍，分別核算，不得相互擠占。
第十七條 人力資源和社會保障、財政、審計等部門根據“以收定支、收支平衡”的原則，建立健全醫療保險基金預決算制度、財務會計制度和審計制度。醫療保險基金納入財政社保專戶管理，?？顚Ｓ?，不得擠占挪用，也不得用于平衡財政預算。
第十八條 醫療保險經辦機構所需的人員經費、公用經費、專項經費和經辦業務經費，不得從基金中提取，由同級財政部門按規定在預算中安排。對于基金征繳、網絡維護、醫療保險卡和醫療保險本、銀行手續費及基金征繳監管考核獎勵等與醫療保險有關的其他必要專項支出，由市、縣市區財政部門與人力資源和社會保障部門共同商定，報市、縣市區人民政府批準安排。
第四章 醫療保險待遇
第十九條 用人單位辦理醫療保險參保繳費手續后，參保人員在國家、省、市制定的基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準管理辦法內享受基本醫療保險待遇。
用人單位和職工未按時繳納基本醫療保險費的，從欠繳費用的下月起，參保人員停止享受基本醫療保險待遇，所發生的醫療費用由單位負責。用人單位和職工補足基本醫療保險費后，參保人員從繳費到賬之日起恢復享受基本醫療保險待遇。
靈活就業人員參加基本醫療保險可以按月或按年度繳費。按年度繳費的參保人員每年10月10日起至12月31日前繳納下一年度的基本醫療保險費（含大病醫療互助費）。當年參保繳費和3月31日以后續保的須滿90天后方可享受醫療保險待遇。與用人單位解除勞動關系的參保職工，3個月之內以靈活就業人員續保的，從續保繳費到賬之日起享受醫療保險待遇。
第二十條 年度基本醫療保險統籌基金累計最高支付限額為9萬元。具體支付辦法如下：
?。ㄒ唬﹨⒈Ｈ藛T住院醫療費用
參保人員住院須首先自付一定費用段后，基本醫療保險統籌基金方可按規定支付參保人員本年度最高支付限額內累計醫療費用。首次住院自負段如下：三級醫院 900元，二級醫院700元 ，一級及以下醫院500元，社區衛生服務中心100元；再次住院除社區衛生服務中心為100元外其他醫院均為300元。兩次以上在不同等級醫院住院的，以最高等級醫院首次住院費用自負段作為其首次住院費用的自負段，不足部分必須補齊。
進入基本醫療保險統籌基金支付的醫療費用，個人仍要負擔一定比例，具體規定如下：
在職人員：自負段以上至1萬元部分，個人自負比例三級醫院為16%，二級醫院為14%，一級及以下醫院為12%；1萬元以上至9萬元部分，個人自負比例三級醫院為8%，二級及以下醫院為6%。
退休人員：自負段以上至1萬元部分，個人自負比例三級醫院為10%，二級醫院為8%，一級及以下醫院為6%；1萬元以上至9萬元部分，個人自負比例三級醫院為6%，二級及以下醫院為5%。
因重性精神病在本地?？漆t院住院的，不設自負段和自負比例。
?。ǘ┨厥獠》N的門診醫療費用
參保人員患有門診特殊病種（門診特殊病種審批標準另行制定）的醫療費用，自負段為300元，自負段以上，由基本醫療保險特殊病種專家鑒定委員會根據病情確定費用支付標準。同時患幾種門診特殊病種的，按費用支付標準最高的一種執行。政策范圍內在職人員報銷比例為85%，退休人員報銷比例為90%。
第二十一條 參保人員患病確需轉外地診治，由參保地最高水平醫院提出意見，經參保地醫療保險經辦機構審核同意轉外地治療的醫療費用，由個人先自負10%，余下部分按本辦法第二十條、第三十六條規定支付。
第二十二條 參保人員因公出差或探親期間患急癥，確需住院治療的必須在當地醫療保險定點醫療機構診治，并報告所在單位及參保地醫療保險經辦機構，出院后持病歷本、費用明細單、發票等資料，經參保地醫療保險經辦機構審核，按轉外地就醫的規定支付醫療費用。
第二十三條 因公常駐外地的用人單位職工，應在參保地醫療保險經辦機構辦理備案手續，在所駐地醫療保險定點醫療機構發生的住院費用，按照參保地住院醫療待遇支付。
第二十四條 退休人員回原籍安置，或隨配偶、子女在異地生活1年以上，并取得當地公安機關認定的居住證明的人員，可向參保地醫療保險經辦機構申請辦理醫療保險異地安置手續，并確定2～3家不同級別定點醫療機構作為其住院和門診治療醫院。異地安置人員在三級以下醫院所發生的醫療費用按參保地住院醫療待遇支付，三級及以上醫院所發生的醫療費用按轉外地就醫有關規定支付。
第二十五條 參保人員從參保之日起每連續滿5年未發生統籌基金支付費用的，可到指定醫院免費進行一次常規體檢。
第二十六條 參保人員應在選定的定點醫療機構就醫，并可自主決定在定點醫療機構購藥或持處方到定點零售藥店購藥。
除急診和急救外，參保人員在非選定的定點醫療機構就醫發生的費用，不得由基本醫療保險基金支付。
第二十七條 突發性、流行性傳染病、自然災害等因素所致大范圍急、危、重病人的醫療費用，以及救災搶險、見義勇為致傷的醫療費用由當地政府綜合協調解決。
第二十八條 下列醫療費用不納入基本醫療保險基金支付范圍：
?。ㄒ唬攺墓ｋU基金中支付的；
?。ǘ斢傻谌素摀?；
?。ㄈ斢晒?/a>衛生負擔的；
?。ㄋ模┰诰惩饩歪t的。
第二十九條 職工與用人單位終止勞動關系或死亡，應由原用人單位繳清欠繳的基本醫療保險費，并及時向醫療保險經辦機構辦理申報、注銷等相關手續。
第五章 醫療保險服務管理
第三十條 參保人員醫療費用中應當由基本醫療保險基金支付的部分，由醫療保險經辦機構與定點醫療機構、協議零售藥店直接結算。
第三十一條 醫療保險經辦機構要與基本醫療保險定點醫療機構和協議零售藥店簽訂包括服務人群、服務范圍、服務內容、服務質量、醫療費用結算辦法、支付標準及費用審核與控制等內容的協議，明確雙方的責任、權利和義務。
第三十二條 定點醫療機構和協議零售藥店為參保人員提供服務時，應認真執行有關政策規定，自覺規范服務行為，在保證基本醫療的前提下，做到合理檢查、合理用藥、合理治療、合規收費。定點醫療機構應嚴格遵守衛生部門規定的醫療診治技術規范，嚴禁濫用大型物理檢查、開大處方，隨意放寬入院指征和重癥監護病房（復蘇室、ICU、CCU等）的入住標準。定點醫療機構應為住院的參保人員提供住院醫療費用每日清單，嚴格控制自費藥品、醫用耗材、特殊診療項目的使用，必須使用時應事先書面告知并征得患者或其家屬的同意。未經參保人員或家屬認可的，參保人員或家屬有權拒付所發生的醫療費用。
第三十三條 市人力資源和社會保障行政部門根據國家和省有關規定制定特殊病種、家庭病床管理辦法及醫療保險費用結算辦法。
第六章 大病醫療互助
第三十四條 在建立基本醫療保險的基礎上，實行大病醫療互助，進一步減輕參保人員的醫療費用負擔。
第三十五條 凡參加了本市城鎮職工基本醫療的單位職工和個人（含退休人員、靈活就業人員），都應隨同參加大病醫療互助。
大病醫療互助（含意外傷害保險）繳費標準暫定為每人每年120元，原則上由個人繳納，也可由用人單位為在職職工和退休人員統一在每年參保、年度續保首月一次性足額繳納本結算年度的大病醫療互助費。因故中斷繳納的，年度內不得享受大病醫療互助待遇。
第三十六條 一個醫療保險結算年度內，參保人員超過基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上的醫療費用由大病醫療互助基金支付，大病醫療互助累計最高支付限額至25萬元。進入大病互助最高支付限額內符合醫療保險統籌基金支付規定的醫療費用，在職職工和退休人員均為個人自負6%。
第三十七條 對患有重大疾病，醫療費用超過最高支付限額的特殊困難參保人員以及有關優撫對象，可按照國家、省、市的有關規定，申請相應的醫療救助。
第七章 醫療保險管理與監督
第三十八條 人力資源和社會保障部門負責貫徹執行并組織實施醫療保險的法律、法規和有關規定；研究制定醫療保險的配套政策、發展規劃和有關標準；審核同級醫療保險經辦機構編制的醫療保險基金預決算；監督檢查醫療保險費的征繳和醫療保險基金的支付；監督檢查定點醫療機構、協議零售藥店執行醫療保險政策規定的情況。
市人力資源和社會保障局是全市職工醫療保險行政主管部門，負責全市醫療保險工作的組織領導和監督檢查，負責本辦法的組織實施。
縣市區人力資源和社會保障部門依職權負責轄區內醫療保險的管理和監督檢查工作。
第三十九條 市、縣市區醫療保險經辦機構承擔以下職責：
?。ㄒ唬┺k理轄區范圍內城鎮職工基本醫療保險及補充醫療保險事務；
?。ǘ┴撠熱t療保險費的征繳及醫療保險基金支付、管理和稽核；
?。ㄈ┚幹漆t療保險基金預決算，審核支付醫療保險費；
?。ㄋ模┙⒑凸芾砘踞t療保險個人賬戶；
?。ㄎ澹Χc醫療機構、協議零售藥店實行醫療保險服務協議管理；
?。Χc醫療機構、協議零售藥店執行基本醫療保險政策規定及服務協議等情況進行檢查和考核，對考核較差或者違約、違規的醫療機構或零售藥店，根據醫療保險有關規定和服務協議的約定給予處理；
?。ㄆ撸┒ㄆ谙蛏鐣紖⒈Ｈ藛T在定點醫療機構發生的醫藥費用總體情況；
?。ò耍︶t療保險基金收支、參保人員醫療費用等情況進行統計分析；
?。ň牛┫蛴萌藛挝缓蛥⒈Ｈ藛T提供醫療保險查詢、咨詢服務。
第四十條 財政部門負責醫療保險有關財務會計管理制度的制定和監督檢查，負責醫療保險基金財政專戶核算和審核醫療保險經辦機構編制的預、決算，按時撥付醫療保險基金支出賬戶所需資金和醫療保險經辦機構的經費。
第四十一條 審計部門依法對醫療保險基金征繳、管理和使用情況進行審計監督。
第四十二條 衛生、物價、食品藥品監管、工商、民政、工會等有關部門，按照各自職責協同實施本辦法。
第四十三條 按規定設立醫療保險基金監督委員會，對基本醫療保險基金的籌集、管理、使用及有關政策的實施情況進行社會監督。
第八章 法律責任
第四十四條 用人單位未按照《中華人民共和國社會保險法》的規定辦理醫療保險登記、變更登記或注銷登記，或者未按照規定申報應繳納的醫療保險費數額的，依法追究法律責任。
第四十五條 醫療保險經辦機構和醫療機構、藥品經營單位等醫療保險服務機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫療保險基金支出的，由醫療保險行政部門責令退回騙取的醫療保險金，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；屬于醫療保險服務機構的，解除服務協議；直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執業資格的，依法吊銷其執業資格。
第四十六條 以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫療保險待遇的，由人力資源和社會保障行政部門責令退回騙取的醫療保險金，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；情節嚴重，構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第四十七條 國家工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，造成職工醫療保險基金流失的，由各主管部門依法追回，并對其責任人給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第九章 附則
第四十八條 本辦法自20**年1月1日起實施，原有關醫療保險政策與本辦法相抵觸的，以本辦法為準。
篇3：太原市城鎮居民基本醫療保險參保登記繳費實施辦法
發文單位:山西省太原市人民政府辦公廳文號:并政辦發(20**)95號
二○○七年十一月二十八日
太原市城鎮居民基本醫療保險參保登記繳費實施辦法
市勞動和社會保障局
根據《太原市人民政府關于太原市城鎮居民基本醫療保險試行的意見》,為做好城鎮居民基本醫療保險參保登記、繳費工作,制定本實施辦法。
一、參保范圍
具有本市城鎮居民戶口,不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的非從業城鎮居民。具體為:未滿十八周歲(含十八周歲)的中小學階段學生(包括職業高中、中專、技校學生)、學齡前兒童;60周歲以上老年人、喪失勞動能力的重度殘疾人。
二、參保登記
由縣(市、區)政府統一組織,城鎮居民在戶籍所在地街道辦事處、社區辦理參保登記;中小學生在學校統一組織參保登記,也可在戶籍所在地街道辦事處、社區辦理參保登記。
三、參保登記所需材料
(一)成年人提供《戶口簿》、《身份證》原件及其復印件;未成年人提供《戶口簿》原件及其復印件。未成年人選用其父(母)市醫?？▋扔囝~繳費的,提供父(母)身份證、市醫保IC卡原件及復印件。
(二)低保對象提供《低保證》原件及復印件;低收入家庭60周歲以上的老年人(現指低保對象)提供民政局相關證明及復印件;喪失勞動能力的重度殘疾人提供《殘疾證》原件及復印件。
(三)以上人員提供近期免冠一寸彩照或身份證照片兩張。
有關證明原件審核后退還居民本人,復印件由社區勞動保障工作站或街道勞動保障事務所統一留存。
四、繳費方式
城鎮居民可在辦理參保的街道辦事處、社區直接辦理繳費,也可到指定銀行辦理繳費。已參加太原市城鎮職工基本醫療保險的職工,可從其個人帳戶余額中為其子女直接繳費。
五、辦理程序
(一)符合參保條件的城鎮居民,到戶籍所在地街道辦事處、社區填寫《太原市城鎮居民參加基本醫療保險個人登記表》,由街道辦事處、社區錄入微機系統,并制作參保居民基本信息U盤。
(二)街道辦事處將各社區情況核對匯總后,填寫《太原市城鎮居民基本醫療保險情況明細