新疆維吾爾自治區昌吉回族自治州人民政府辦公室

　　昌州政辦發[20**]71號

　　(州勞動和社會保障局)

　　第一條 為加強自治州城鎮居民醫療保險醫療費用的管理,根據《昌吉回族自治州城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》(昌州政發〔20**〕69號),制定本辦法。

　　第二條 居民醫療保險醫療費用的結算范圍為《自治區城鎮職工基本醫療保險藥品目錄》、《自治區城鎮職工基本醫療保險診療項目》、《自治區城鎮職工基本醫療保險醫療服務設施項目》。

　　第三條 基本醫療保險的結算對象是定點醫院及參保人員。

　　第四條 根據州級統籌的原則,各縣市經辦機構于每月25日前全部上解基本醫療保險基金。自治州經辦機構于次月15日前按縣市所需基本醫療保險費數額撥付到各縣市。

　　第五條 居民基本醫療保險費用的結算

　　(一)經辦機構與定點醫院的結算

　　參保居民在當地定點醫院住院時發生的醫療費用,屬于基本醫療保險基金統籌支付的由定點醫院同所在地經辦機構結算,屬于個人自付(包括自費)的醫療費,由定點醫院直接收取。

　　屬于參保居民個人自付(自費)的部分包括:起付線以下的醫療費用;按規定比例由個人自付的部分;自費藥品、自費診療項目、超規定服務設施以及急救搶救費達不到起付標準和其他不屬于統籌基金支付的費用。

　　(二)經辦機構和參保人員的結算

　　1.參保人員異地居住在居住地住院發生的醫療費;

　　2.參保人員探親、外出因病住院的醫療費用;

　　3.參保人員符合轉診、轉院規定的,轉入外埠醫院治療所發生的醫療費用;

　　4.參保人員急診時在非定點醫院發生的醫療費用。

　　第六條 參保人員因病需轉診轉院的,按照自治區范圍內定點醫療機構就醫治療的辦法執行。轉往自治區及區外的,按逐級轉院的辦法辦理,經辦機構在審批轉診轉院時,要標明轉往地區醫院的具體名稱。參保人員在本州范圍內轉換醫院和異地居住人員在居住地住院不屬于轉診轉院。

　　第七條 參保人員探親、外出、異地居住、轉診轉院等屬于參保人員和經辦機構直接結算的醫療費用,需出具所在地社區居民委員會證明、出院小結、有效票據及各種用藥及診療的明細清單結算。不能出具上述材料的,所發生的醫療費用由參保人員自付。

　　第八條 定點醫院發生的費用應于次月10日前申報,經辦機構應在15個工作日內審核結算。在結算時按照應付額的90%支付,剩余的10%作為預留保證金,待年終考核結束后,根據考核結果給予支付。

　　第九條 經辦機構與定點醫院結算采取“定額控制”的辦法,各級別醫院參保人員平均住院的費用原則確定為:地州級二級以上醫療機構3500元;縣級二級醫療機構2500元:其他二級醫療機構(含?？漆t院)1700元:一級醫療機構1200元,具體的人均住院費等指標在公開招標時確定,并按簽訂的《合同書》執行。

　　第十條 參保人員在外出、探親期間突發疾病可就近入院,參保人員或家屬應于入院3日內向經辦機構申請備案,其急診搶救期間(須有搶救病程紀錄可查)所發生的醫療費用,應列入本次住院費用統一結算。

　　第十一條 參保人員就醫時(來自:www.airporthotelslisboa.com),定點醫療機構應按照急性病三天量、慢性病七天量,最長不超過兩周量的原則給藥;住院病人出院帶藥量最長不得超過兩周用量。

　　第十二條 定點醫院要建立健全

　　財務管理制度,設立基本醫療保險服務窗口,并有專人負責醫療保險工作。

　　第十三條 經辦機構在審核結算時,對定點醫院發生的掛名、冒名住院、以藥換物、分解收費、重復結算等違規醫療費用暫不結算,并及時報州勞動和社會保障局進行查處,州勞動和社會保障局應在30個工作日內做出最終決定。

　　第十四條 基本醫療保險的結算年度為自然年度,即每年1月1日至12月31日。

　　第十五條 參保職工在統籌年度內死亡,只要交清統籌年度的基本醫療保險費,即可享受統籌年度內最高支付限額內的醫療待遇。

　　第十六條 自治州居民基本醫療保險最高支付限額為25000元,報銷比列為:一級醫院統籌基金支付60%;二級醫院(含州衛生局批準的的二級醫院)統籌基金支付55%;州人民醫院、州中醫醫院以及外埠醫院統籌基金支付50%。住院起付線:一級醫院為150元;二級醫院(含州衛生局批準的二級醫院)為350元;州人民醫院、州中醫醫院以及外埠醫院為600元。參保人員在一個統籌年度不論住院次數,個人只支付一次住院起付線。但由低等級醫院轉往高等級醫院住院時,應按標準補足差額部分。

　　第十七條 最高支付限額包括統籌基金支付部分和個人支付部分之和,不包括個人自費部分。

　　第十八條 居民參保人員外出、異地居住、因急診在非定點醫院住院的,住院起付線為600元,統籌基金支付比列為55%。

　　第十九條 定點醫院和參保人員對結算有異議時,可向州勞動和社會保障局進行申訴。

　　第二十條 本辦法由州勞動和社會保障局負責解釋。

　　第二十一條 本辦法自實施之日起執行。

篇2：烏海市城鎮職工基本醫療保險就醫醫療費用結算管理實施辦法

為加強城鎮職工基本醫療保險費用支出管理,保證統籌基金收支平衡,方便參保人員就醫購藥,根據《烏海市城鎮職工基本醫療保險暫行辦法》,結合我市實際,制定本實施辦法。

一、參保人員小病門診就醫、購藥費用結算。

(一)參保人員患小病在定點醫療機構門診就醫或在定點零售藥店購藥,其按規定應由基本醫療保險個人帳戶支付的醫療費用、藥費,憑《醫療證》、病歷處方本和個人帳戶IC卡結算,由定點醫療機構或定點零售藥店從參保人員個人帳戶IC卡中劃扣。

(二)不屬于基本醫療保險個人帳戶支付范圍的醫療費用、藥費或個人帳戶資金不足支付時,由參保人員現金結算。

(三)定點醫療機構、定點零售藥店在結算參保人員個人帳戶支付的醫療費用、藥費時,必須向參保人員出具《基本醫療保險個人帳戶費用支付清單》。

(四)參保人員在定點零售藥店購買處方藥時,必須由有處方權的醫師在參保人員病歷處方本上開具復式處方。

(五)定點醫療機構、定點零售藥店應將參保人員個人帳戶支付的醫療費用、藥費清單及復式處方底聯統一裝訂備查。

二、參保人員大病住院醫療費用結算。

(一)參保人員患《烏海市城鎮職工基本醫療保險住院病種目錄》范圍內的大病并符合入院指征的,憑《醫療證》和個人帳戶IC卡可在本市范圍內任選一家具備住院條件的定點醫療機構住院治療,所發生的醫療費用由參保人員與該定點醫療機構按本辦法的規定結算。

(二)參保人員在辦理住院手續時,必須將本人醫療保險證和個人帳戶IC卡留置所住定點醫療機構,并交納按規定自付部分的押金。

(三)參保人員在住院治療期間發生的符合基本醫療保險統籌基金支付范圍的醫療費用,由定點醫療機構記帳;屬于個人自付部分,可由個人帳戶IC卡劃扣或從參保人員住院押金中支付(來自:www.airporthotelslisboa.com);不屬于基本醫療保險基金支付范圍的部分,由參保人員另行支付。

(四)定點醫療機構每天應為住院治療的參保人員出具“住院費用一日清單”;對參保人員要求使用“乙類目錄”藥品及藥品目錄以外的藥品、基本醫療保險支付部分費用及不予支付費用的診療項目、基本醫療保險醫療服務設施范圍及支付標準之外的生活服務項目和服務設施的,在使用時應由參保人員本人或其親屬簽字;醫療終結出院結算時,應向參保人員出具住院費用結算清單。

(五)參保人員一年內多次住院的,其起付標準金改為從第二次住院起,本人每次負擔50%。

(六)參保人員跨年度住院,以出院日期為結算年度。

(七)參保人員住院的起付標準、最高支付限額及報銷比例仍按照《烏海市城鎮職工基本醫療保險暫行辦法》的有關規定執行。

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篇3：內蒙古自治區本級職工基本醫療保險費用結算辦法(2019)

內蒙古自治區人民政府辦公廳
頒布日期:20**.01.22
實施日期:20**.01.22

第一條為加強自治區本級職工基本醫療保險費用的結算管理,根據《內蒙古自治區本級職工基本醫療保險暫行辦法》(以下簡稱《暫行辦法》),制定本辦法。

第二條參保人員在定點醫療機構門診就醫或持定點醫療機構門診外配處方到定點零售藥店購藥、在定點醫療機構住院治療應由個人負擔的費用,由本人與醫療機構、零售藥店結算。使用個人賬戶資金時用IC卡結算,不足部分由本人現金支付。

第三條參保人員使用個人賬戶資金憑IC卡結算的費用,定點醫療機構和定點零售藥店按月匯總,于下月15日前報自治區醫保中心,經審查合格后,先支付費用的90%。

計算機管理網絡投入運行前,個人帳戶暫由參保單位代管、按期填報有關情況表。

第四條參保人員住院發生的由統籌基金支付的醫療費用按“總量控制,定額管理”的辦法結算。

自治區醫保中心區別不同級別的定點醫療機構,參照以前年度或季度每人次住院發生的平均醫療費用,剔除不合理因素,合理制定總量指標和每人次住院平均定額管理標準。定額標準隨基本醫療保險基金籌集比例的變化作相應調整。

第五條定點醫療機構住院醫療費用定額標準可上下浮動10%,定點醫療機構實際發生的費用,超過定額標準10%-15%之間的,定點醫療機構和自治區醫保中心各自承擔超標部分的50%;超過定額標準15%以上的部分(來自:www.airporthotelslisboa.com),全部由定點醫療機構承擔。

定點醫療機構實際發生的費用低于定額標準10%-15%之間的結余費用,將其結余部分的50%獎給定點醫療機構;實際發生的費用低于定額標準15%以下的,自治區醫保中心按實際發生的醫療費用結算。

定點醫療機構每月將參?；颊叩某鲈航Y算單、住院病歷資料等匯總上報自治區醫保中心,審查合格后,自治區醫保中心先支付其費用的90%。

第六條參保人員在定點醫療機構住院期間,使用外配處方在零售藥店購藥時,定點零售藥店根據處方劃價、計賬、開具購藥明細單,其費用由定點醫療機構根據定點零售藥店開出的購藥明細單,與定點零售藥店結算,購藥費用一并計入住院醫療費用。

第七條參保人員住院期間,按醫囑使用基本醫療保險支付部分費用的診療項目,須經自治區醫保中心批準;按醫囑使用《內蒙古自治區基本醫療保險藥品目錄》所列乙類藥品,其費用均先由本人支付20%,其余80%由統籌基金和個人按規定比