某醫院病歷質量檢查問題報告

　　應根據病原菌種類及藥試驗結果選用特效、窄譜、低毒的抗菌藥物。無細菌感染病原學診斷、無細菌感染癥狀與體征、不推薦預防用藥，而使用了抗菌藥物，均為不合理用藥。

　　病歷中主要存在以下問題：

　　1.無指征（無適應癥）用藥：非感染性疾病，使用抗菌藥物，如甲狀腺腫大；無合并感染的閉合性骨折，輕微的軟組織損傷，沒有感染跡象使用抗菌藥物。

　　2.藥物選擇不合理：最佳給藥方案：選用針對致病菌抗菌活性最強、在感染部位濃度高、不良反應少、價格適宜的藥物。⑴選用了對致病菌抗菌活性弱或次選藥物：如肺炎，先用甲替沙星0.2g/次，2次/日，治療17日，效果不佳，又換用頭孢匹胺2g/次，2次/日， 抗菌藥物擇不合理，療程過長。肺炎應選青霉素、氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林、哌拉西林、第一、二代頭孢、紅霉素等，次選氟喹諾酮類、環丙沙星。⑵在感染部位濃度低：如急性腸道感染，使用頭孢米諾，選藥不合理（在感染部位濃度低），感染性腹瀉應選氟喹諾酮類、氨基糖苷類；如鏈球菌感染后反應性關節炎，治療用美洛西林/舒巴坦（在感染部位濃度低）；⑶起點高：如盆腔炎，使用頭孢哌酮/舒巴坦，應選頭孢呋辛或頭孢曲松或頭孢噻肟+甲硝唑；⑷不良反應多；⑸價格貴。

　　3.未做病原學檢查及藥敏試驗。

　　4.沒填寫“抗菌藥物使用申請表”。

　　5.給藥劑量不合理：未按藥品說明書治療劑量范圍給藥。

　?、艈未蝿┝窟^（偏）大：如頭孢他啶3g/次（應1-2g/次）；頭孢唑林鈉4 g/次（應0.25-2g /次）；頭孢哌酮/舒巴坦4 g/次（應1-2 g/次）。

　?、茊未蝿┝窟^（偏）?。?/P>

　　6.每日給藥次數不合理：

　?、艜r間依賴型抗菌藥物：要求血清藥物濃度大于最低抑菌濃度（MIC）（達最低抑菌濃度4-5倍，有的說10倍），一個給藥間隔期內超過MIC的時間必需大于40%-50%，方可達到良好的殺菌效果，其抗菌原則是將時間間隔縮短，而不必將每次劑量增大。維持血清藥物濃度的時間取決于藥物半衰期。根據藥代動力學，青霉素類、頭孢菌素類和其它β內酰胺類、紅霉素、克林霉素等（很少或沒有抗菌后效應）半衰期短者應一日多次給藥。但我院使用青霉素類、頭孢菌素類等藥物存在一日1次給藥的情況。如青霉素鈉800萬U，每日一次靜滴，其有效血藥濃度維持時間為10.5小時，治療作用消失時間為13.5小時；紅霉素1.2g加入輸液中每日一次靜滴， 其有效血藥濃度維持時間為13小時，則將近11小時低于有效血藥濃度。

　?、茲舛纫蕾囆涂咕幬铮禾岣邼舛让黠@增加抗菌活性，抗菌后效應延長。氨基糖苷類、氟喹諾酮類屬次類，可一日1次給藥（重癥感染除外）。

　　7．給藥途徑不合理：⑴輕癥感染可接受口服給藥者，應選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必采用靜脈或肌注給藥；⑵重癥、全身感染者，應靜脈給藥以確保療效。病情好轉后能口服時應及早轉為口服給藥。

　　8．溶媒選擇不合理：如5%葡萄糖注射液PH值為3.2-5.5， 青霉素水溶液穩定的PH值為6-6.5，用5%葡萄糖注射液配伍青霉素，可加速青霉素β-內酰胺開環水解而使效價降低。泮托拉唑（堿性）應選0.9%氯化鈉注射液（PH4.5-7）做溶媒；紅霉素不宜與酸性藥物合用或加入酸性輸液中使用。

　　9．溶媒量不合理：⑴溶媒量過大：如紅霉素臨用前用滅菌注射用水溶解后，再用5%葡萄糖注射液稀釋（必須每100ml溶液中加如4%碳酸氫鈉1ml），濃度不超過0.1%，緩滴，如果將1.2g紅霉素溶于500ml輸液中，其濃度為0.24%，超出1.4倍，這樣的濃度按4小時滴完，血藥濃度達13.6mg/L，而紅霉素濃度達0.2-2mg/L就可達治療目的，血藥濃度過高，胃腸道反應加大，患者難以忍受；剖宮產，頭孢唑林1.0g， 溶媒0.9%氯化鈉注射液50ml，靜推.宜選溶媒10 ml左右；頭孢西丁1.0 g， 溶媒0.9%氯化鈉注射液50ml，靜推， 溶媒量過大.宜選擇10 -20ml；⑵溶媒量過?。?/P>

　　10．更換藥品無依據：無臨床依據和試驗室依據。

　　11．聯合用藥存在問題：

　?、排湮榻桑夯前奉?、紅霉素類、四環素類、氯霉素等抑菌藥與β-內酰胺類抗生素（殺菌藥）合用可產生拮抗作用，如青霉素合用琥乙紅霉素，會降低青霉素作用；使用抑肽酶應避免與β-內酰胺類抗生素合用；環丙沙星與茶堿緩釋膠囊（時爾平）合用，茶堿代謝受阻，血藥濃度升高，會出現不良反應，甚至死亡；慶大霉素+阿米卡星，耳、腎毒性增加；活菌制劑（雙歧桿菌活制劑等）不宜與殺菌劑、抑菌劑和吸附劑合用，應分開服用，以免減弱其療效；琥乙紅霉素與克林霉素互相競爭結合部位（克林霉素與核糖體50s亞基的23結合），呈藥理性拮抗作用，不宜合用；哌拉西林與美羅培南作用的靶點是一樣的，聯合用藥會出現競爭性拮抗；用呋布西林鈉+頭孢克洛干混懸劑，作用機理相同，均抑制細菌細胞壁的合成，甚至作用的位點也相同，很容易由于競爭性的拮抗作用而影響到各藥發揮其應有的作用，從而不能起到抗菌作用增強的效果。

　　從抗菌譜看，它們抗菌譜是有較大部分重疊的，所以聯用對擴大抗菌譜的意義也不大，而且兩種聯用也使到藥物的毒副作用增大?；谝陨显?，不應聯用，也沒必要聯用；氫氧化鋁的抗酸劑與四環素類藥物共同使用，可造成四環素類藥物的胃腸道吸收顯著降低。建議兩藥同用時，服藥間隔2 h以上。NaCL忌配伍：乳酸鈉、能量合劑、多粘菌素B、甲磺酸培氟沙星、兩性霉素B、地西泮、苯巴比妥鈉、甘露醇等。K CL忌配伍：頭孢匹胺鈉、乳糖酸紅霉素、鹽酸萬古霉素、鹽酸去甲萬古霉素、磺胺嘧啶鈉、甲磺酸培氟沙星、兩性霉素B、氨力農、甲磺酸新斯的明、苯妥英鈉、異戊巴比妥鈉、甘露醇、甲潑尼龍琥珀酸鈉、卡鉑。CaCL2忌配伍：碳酸氫鈉、頭孢唑林鈉、頭孢拉定、頭孢呋辛鈉、頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢匹胺、頭孢吡肟、頭孢米諾鈉、慶大、卡那、阿米卡星、妥布霉素、四環素、乳糖酸紅霉素、鹽酸萬古霉素、鹽酸去甲萬古霉素、乳酸環丙沙星、左氧氟沙星、甲磺酸培氟沙星、甲硝唑、兩性霉素B、三磷酸腺苷、氨茶堿、硫酸鎂、新斯的明、甘露醇、地塞米松、甲潑尼龍琥珀酸鈉、卡鉑等。5%GS忌配伍：碳酸氫鈉、能量合劑、VB6、頭孢拉定、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟、四環素、磷霉素鈉、甲磺酸培氟沙星、加替沙星、酒石酸間羥胺、鹽酸罌粟堿、尼可剎米、硫噴妥鈉、甘露醇、卡鉑等。⑵重復用藥：如環丙沙星+左氧氟沙星。

篇2：病歷質量時間行為程序監控考核辦法通知

　　關于病歷質量時間行為程序監控考核辦法的通知

　　各科室：

　　為著力貫徹執業醫師法，努力提高醫療質量，并確?；A醫療活動運行的安全、穩定、有效，從源頭上防范糾紛的發生，在全面執行既有規章制度的基礎上，對醫院臨床醫療活動實施時間--行為程序進行監控考核，辦法如下：

　　一、監控及考核項目

　?。ㄒ唬r間程序：考核12個位點

　　1、接診時含住入或轉入即刻的時間及醫師診視即刻的時間。

　　2、醫囑開列時間。

　　3、查房時指查某一病員的具體時間。

　　4、首次病程錄應當在患者入院后8小時內完成。

　　5、醫囑修改時間。

　　6、病程記錄時間。

　　7、病情變化時間及醫生到位的準確時間。

　　8、搶救、應急處理的準確時間。

　　9、上級醫師診視時間。

　　10、與家屬溝通的具體時間。

　　11、術后首次病程記錄時間。

　　12、轉科記錄，包括轉出記錄、轉入記錄時間。

　　以上12個時間位點要求記錄到日、時、分。

　?。ǘ┬袨槌绦蚩己?/P>

　　1、醫囑部分4個位點

　?、砰_列時間及簽名確切清楚。

　?、漆t囑符合治療原則。

　?、欠蠒鴮懸幏?。

　?、炔坏猛扛?。

　　2、病程記錄部分

　?、攀状尾〕啼洠喉氂涗洸±攸c、診斷依據、鑒別診斷、初步診斷、診療計劃。

　?、剖状尾〕啼涰氂杀驹航浿吾t師完成后簽全名，無署名或署名字跡無法辨認的記錄為不合格。

　?、遣〕逃涗浿忻恐鼙仨氂嗅t療組長查房分析意見。

　?、葘嵭腥壺撠熤频捻氂涗浂夅t生分析意見。

　?、擅鞔_反映病情變化，必須有生命指征、癥狀、體征、客觀證據變化情況的記錄。

　?、史从持委熥兏鼊訖C、原因。

　?、藢Ω鞣N（類）檢查單的陽性結果要充分結合臨床分析。

　?、?8小時內必須有二級醫生或醫療組長分析意見，內容包括補充病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析，以及治療計劃。

　?、驮\斷術語以國際疾病分類即ICD編碼為標準，規范使用。

　?、纬鲈河涗洸坏猛扛幕蛴新╉?。

　?、嫌信c病人及家屬溝通的記錄。

　?、懈黝愔橥鈺仨氂谢颊呋蚣覍俸灻?。

　　二、考核辦法

　　1、抽檢病歷不少于開放病床數的1/3。

　　2、受檢病歷由檢查者與科室共同隨機抽定。

　　3、受檢科室安排人員同考，發現問題及時溝通交流、確認。

　　三、考核結果的界定及執行

　　1、考核實行兩點否決制，時間程序位點和行為程序各1點不合要求者，或其中一程序2點不合要求者，視該病歷為不合格病歷。

　　2、對不合格病歷實行經濟處罰并限期整改。處罰額度為每份扣罰當月科室獎金總額除以出院人數，整改時限下月抽查時。

　　3、扣罰的數額上交院財務。

　　4、考核由醫教處組織質管人員完成，臨床科室有權監督考核工作。

篇3：X市人民醫院病歷質量監控管理制度

　　某市人民醫院病歷質量監控管理制度

　　一、病歷質量書寫要求：

　　1、病歷包括門診和住院病歷，每位病人就診時必須按《浙江省病歷書寫規范》要求書寫門診或住院病歷，統一用藍黑墨水書寫，字跡清楚，不得涂改。門診病歷當時完成，住院病歷24小時內完成，急診病歷書寫應具體到分鐘。門診病歷由病人本人保管，住院病歷科室在病人住院期間必須妥善保管。出院病歷在病人出院后一周內送病案室保管。住院病歷未經醫務科批準一律不得出借、復印。病人出院后需復印病歷，必須由本人或委托直系親屬，由病案室專人將病歷進行 油泵復印，并進行登記。不得直接將出院病歷交病人去復印。

　　2、低年資住院醫生必須書寫完整住院病歷，每年需完成60份住院病歷（詳見臺一醫《住院醫師病歷書寫制度具體規定》）。進修實習生必須經科主任、帶教老師考核后方可書寫完整住院病歷，上級醫生必須對每一份病歷進行審查、修改并簽名，合格后方可歸檔。進修、實習醫生書寫的病歷質量上級醫生負連帶責任。主治醫生首次病程錄必須在病人入院后48小時內完成?？浦魅伪仨殞Ρ究剖易≡翰v質量負責，加強 特種泵本科室病歷質量管理。

　　3、病程錄必須是對病人病情和診療過程所進行的連續記錄，必須及時記錄病人的治療情況、病情變化、藥物反應、各項檢查結果和意義、上級醫生（三級查房）查房意見；記錄與病人或家屬告知的重要事項、醫生分析意見、會診意見及更改醫囑理由。搶救病人必須記錄時間（到時、分）。首次病程錄是由經治醫生或值班醫生書寫的第一次病程記錄，應當在病人入院后8小時內完成。病程錄原則上一般病人（二級護理以下）每三天記一次，重病人每天記，病情變化隨時記錄。不得涂改，錯字應用紅筆雙線劃在錯字上，原字跡應可辨認，不得刮、粘、涂等方法去除原字跡。

　　4、為落實病人知情同意權，凡手術、特殊檢查、臨床實驗、特殊治療及不良反應明顯的 賽泰泵閥治療方案，均必須有醫療活動知情同意書，需病人本人簽字同意，為防止對病人產生負面效應，對一些癌癥病人、病情嚴重患者，可采用病人本人委托其直系親屬談話、簽字。委托書同時附在病程錄中。

　　5、護理記錄由護理部另行制訂。

　　6、以上未列出的其他要求以《病歷書寫規范》為準。

　　二、病歷質量檢查獎懲規定

　　1、病歷質控小組負責每月對全院病歷質量進行檢查，根據《浙江省住院病歷質量檢查評分標準》（20**版），病歷量化考核>90分為合格病歷，<90分為不合格病歷。

　　2、對于不合格病歷，一經發現要求立即予以整改，并給予經濟處罰。處罰額度為每份不合格病歷扣罰當月科室獎金總額除以當月科室出院人數。

　　3、病歷質控小組每月檢查結果將在《醫療質量通訊》中通報。

　　4、對不合格病歷實行登記制度，年終全院匯總。登記結果作為科室及個人獎懲依據。